Alergias Alimentarias: Parte 3

 El manejo de la alergia alimentaria es la dieta. Orientada de manera científica y basándose no solo en las necesidades del niño sino en la ausencia de síntomas de compromiso de los tres sistemas: digestivo, respiratorio y dérmico.

¿Quién debe manejar las alergias alimentarias?

Las alergias múltiples siempre traen la posibilidad de desnutrición, tanto por la inflamación intestinal como por las restricciones y se debe hacer una valoración exacta de la magnitud del compromiso digestivo, además de hacer el diagnostico diferencial correcto con otras enfermedades que se le parecen.  Un gastroenterólogo pediatra puede realizarlo.  Sin embargo, cuando las restricciones limitan el menú, la nutricionista es el profesional adecuado para orientar a la madre para lograr una alimentación saludable con aquellos alimentos seguros (estos deben ser detectados por el prick test o test cutáneo de alimentos).  

Una herramienta crucial para manejar la dieta de los niños alérgicos es la fórmula hipoalergénica.  Ya sean los hidrolizados extensos de proteína o las formulas elementales. La infancia es un periodo crítico para el crecimiento y desarrollo y las fórmulas indicadas a los bebés alérgicos para aliviar los síntomas deben ser adecuadas para su uso, como una fuente única o predominante durante el primer año de vida y en algunos casos incluso después (5). 

Las formulas elementales se reservan para casos graves o que no responden a las formulas hidrolizadas extensas.  Caso especial son los niños que desarrollan alergia a pesar de la leche materna exclusiva, estos niños son candidatos a formula elemental como complemento si este es requerido, ya que las formulas hidrolizadas extensas tienen mayor pasaje de péptidos de leche de vaca que el que aportaría una madre lactante.
 
¿Cuánto tiempo debe hacer dieta la madre de un bebé alérgico a pesar de LME?
Mientras lacte.  El pasaje de alérgenos, sobre todo de los mayores como leche de vaca y soya, puede continuar y la sintomatología inicial puede virar, de modo que no sea perceptible a los ojos de la madre.

¿Cómo hacer más palatables las fórmulas hipoalergénicas?
Azúcares y frutas permitidos. El mejor estimulo: el hambre.  Nunca forzar.

¿Cómo introduzco la alimentación complementaria en un bebe alérgico?
Yo recomiendo la introducción basada en un prick test negativo previo. Es la practica habitual hace 40 años en el Servicio de Alergia Alimentaria del Dr. Aderbal Sabrá en Rio de Janeiro y es la que aplico con éxito desde hace 7 años en mi consulta.  Sin embargo no es un método aplicado en todas partes y aún la comunidad científica desconoce su valor.  Si es reconocido por todos que la introducción de alimentos, sobre todo los probables alérgenos, a ciegas trae una alta tasa de falla y las fallas llevan a recaídas, por lo que incluso el año 2016 se vienen publicando ensayos para mejorar el proceso, basado en darle valor al tamaño de la reacción en el prick test (6).

¿Cuál es la utilidad de los exámenes de laboratorio para detectar las alergias?
Los prick test negativos ayudan a predecir si un alérgeno pasara la prueba del reto.  Los RAST test positivos, por otro lado, se correlacionan con el riesgo de anafilaxia.

¿Cuándo se desarrolla tolerancia? ¿Hay una edad definida?
No la hay. Los primeros dos años de vida son los más críticos.  Depende también del momento que se inicia la dieta hipoalergénica y si recibe leche materna o no.  La lactancia materna ayuda al desarrollo de la tolerancia. Las alergias no empeoran por las dietas restrictivas si están bien diseñadas.  Los exámenes inmunológicos y la desaparición de anticuerpos circulantes nos pueden ayudar  a evaluar la mejoría.

¿Cuándo amerita hacer endoscopías/colonoscopias?
Yo la utilizo muy poco en casos de alergia alimentaria.  Básicamente para hacer diagnóstico diferencial y para evaluar la severidad de la enteropatía alergia (descarte de gastro enteropatías eosinofílicas). Valorar riesgo beneficio.  Recomendable: en síntomas graves, anemia moderada a severa, diarrea crónica, pobre ganancia de peso y/o talla, o para seguimiento de paciente con subóptima respuesta.

¿Qué vacunas no debemos poner a los niños con alergia alimentaria?
NO HAY CONTRAINDICACIONES SALVO el riesgo de anafilaxia con huevo y la vacuna por influenza. La vacuna triple viral también puede tener huevo.  La vacuna de Rotavirus puede reactivar las alergias en el tubo digestivo, pero no existe evidencia para esta aseveración, solo recomendación de expertos.
 
¿EXISTE RELACION ENTRE ALERGIA ALIMENTARIA Y AUTISMO?
Existen 77 artículos en pubmed (la más completa base de revistas médicas) en relación al tema.  Una revisión sistemática que investigo la asociación entre dermatitis atópica y autismo encontró una asociación positiva. Es decir, se encontraba más casos de dermatitis atópica (por tanto, de alergias) entre niños autistas que entre niños controles (7).  La sensibilidad exquisita de los autistas a la manipulación de la dieta y el reconocimiento científico del eje intestino-cerebro (sí, el cerebro-santuario es otro paradigma perdido) hace que sea plausible esta asociación entre autismo y alergia alimentaria.  Tenemos muchos especialistas en el mundo trabajando en esa dirección.

Alergias Alimentarias: Parte 2

​No existe un test.  El médico con experiencia es el mejor instrumento para hacer esta diferencia.  Sin embargo, la experiencia puede jugar a favor (detectas casos que otros no han detectado) o en contra (sobrestimar la ocurrencia de alergia en casos que no lo son).  El estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria (hasta ahora, pero con mucho cuestionamiento) es el RETO CLINICO, que tiene tres fases: retiro el alérgeno sospechoso, mejora el paciente, reintroduzco el alérgeno y reproduzco nuevamente el síntoma o síntomas.  Los tiempos en que ocurren cada fase son variables, mejoría en dos semanas en alergias inmediatas y 4 semanas en alergias no mediatas.  Se tiene el riesgo de no retornar a la situación basal inicial (empeorar al paciente) al hacer el reto.
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Los test de laboratorio no llegan al 100% de sensibilidad (chance de detectar positivos) ni especificidad (chance de detectar los negativos). Se equivocan más que el médico. ​

Sólo si al retirar la leche de vaca TODOS los síntomas (digestivos, respiratorios y dérmicos) desaparecen. 

Dependerá de si la reacción es inmunológica (mediada por la Inmonulobulina E, inmediata o hasta 3 horas después) o si no es mediada por la inmonuglobulina, los signos pueden aparecer hasta 3 días después.

GUIAS NICE 2011 FOOD ALLERGY
 
            Las guías NICE son unas guías inglesas muy estrictas para verter recomendaciones.  Y la sintomatología digestiva descrita en esta sección es muy variada. 
            Los síntomas son generales y que pueden deberse a otras condiciones, sin embargo, la palidez marcada en ausencia de anemia y el eritema perianal sí son muy característicos de alergia alimentaria y desaparecen cuando desaparece la alergia.
            Otros síntomas de alergia alimentaria que se manifiestan en la piel, sistema respiratorio o sistema nervioso son:
Piel: dermatitis atópica, palidez, dermatitis seborreica, urticaria, angioedema, eczema atópico, dermatitis perioral, lesiones en flexuras, prurigo, dermatitis en mejillas, prurito, ojeras.
Respiratorias: asma, rinitis, otitis, sinusitis, ronquera.
SNC: déficit de atención con hiperactividad, alteraciones del sueño, migraña, irritabilidad, hiperactividad, síndrome tensión-fatiga, insomnio.

Ana Muñoz-Urribarri
Pediatra, Gastroenterólogo Pediatra
Especialista en Alergia Alimentaria por la Sociedad Brasilera de Alergia Alimentaria
Av. Aurelio Miroquesada 1048 San Isidro. Fono 999550973.
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Difundir información científica de utilidad para padres de niños con alergia alimentaria. Nos referiremos a literatura científica y experiencia de 14 años de manejo de alergias alimentarias. Mi opinión no necesariamente coincidirá con la de otros profesionales.  El proceso de obtención de las “verdades científicas” es crucial.  Intentare referirme a ello a menudo. a alergia a la leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más común en lactantes y niños pequeños, entre un 2% y un 5% de todos los niños padecen esta afección. 

​1. Conceptos ¿Cómo sé si mi hijo tiene alergia exclusivamente a la leche de vaca? ¿Existe un test o prueba para diferenciar alergia alimentaria de intolerancia alimentaria? Manifestaciones y síntomas.

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una alergia alimentaria?

3. Manejo de la alergia y dudas frecuentes.

1. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD000133. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child.
2. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Nov;27(7):716-720. Detection of major food allergens in amniotic fluid: initial allergenic encounter during pregnancy.
3. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005 Jul-Aug;9(4):227-30. Neonatal cow milk sensitization in 143 case-reports: role of early exposure to cow's milk formula.
4. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Jun;27(4):419-24. Cesarean section delivery and development of food allergy and atopic dermatitis in early childhood.
5. Seppo L, Korpela R, L et al.  A follow-up study of nutrient intake, nutritional status, and growth in infants with cow milk allergy fed either a soy formula or an extensively hydrolyzed whey formula. Am J Clin Nutr 2005;82:140 –5
6. Allergy Rhinol (Providence). 2016 Jan 1;7(3):139-143. Evaluation of the skin-prick test for predicting the outgrowth of cow's milk allergy.
7. Am J Clin Dermatol. 2015 Oct;16(5):371-88. Association Between Atopic Dermatitis and Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review

Ana Muñoz-Urribarri
Pediatra, Gastroenterólogo Pediatra
Especialista en Alergia Alimentaria por la Sociedad Brasilera de Alergia Alimentaria
Av. Aurelio Miroquesada 1048 San Isidro. Fono 999550973.