Alimentación en el lactante fisurado

- Extracto de "Guía Clínica: Fisura Labiopalatina" del Gobierno de Salud de Chile -

ALIMENTACIÓN EN EL LACTANTE FISURADO

El nacimiento de un niño con fisura trae consigo una serie de interrogantes. Una de las más urgentes de solucionar es la relacionada con la necesidad básica de alimentación de este recién nacido, para que pueda crecer y desarrollarse en forma exitosa. Es importante recordar que la alimentación de un lactante, no solo implica entregarle los nutrientes necesarios, sino también generar un espacio de contacto físico grato y relajante, que sea la base de una buena relación afectiva. También es muy importante el contacto visual y acunar al bebé como base de una comunicación temprana.
La gran mayoría de los niños con fisura no presenta alteraciones neuromotoras y, por lo tanto, el reflejo succión-deglución está presente en este bebé, como en cualquier lactante sano, sin embargo, pueden modificar sus patrones de succión-deglución.
La técnica de amantamiento de un bebé con fisura requiere preparación psicológica de la madre. El bebé debe estar en su cuna al lado de la cama de su madre; colocarlo en forma vertical adaptándose ambos a la posición más cómoda. Introducir la areola mamaria completa en la boca del bebé, realizar maniobras de ordeñamiento para ayudar a la succión y eliminar el aire deglutido unas cuatro veces durante la mamada. Si al cabo de 48 hrs., el bebé permanece insatisfecho, llora, no se aprecia incremento de peso post mamada, se deberá adicionar leche materna en biberón enseñando a la madre la técnica de extracción y conservación de su leche.
 Se debe tener presente que existen diferentes compromisos anatómicos y funcionales, dependiendo del tipo de fisura que presente el lactante, los que sí van a tener influencia en la habilidad de éste para alimentarse adecuadamente. Los bebés con fisura de labio aislada y fisura de velo aislado tienen poca o ninguna dificultad para alimentarse al pecho. La lactancia materna reduce las infecciones especialmente las del oído medio y previene la inflamación de la mucosa causada por el reflujo de la leche. Las fisuras labiopalatinas requieren de una técnica algo más compleja que no siempre es exitosa, logrando una alimentación natural en menos proporción. Un estudio realizado en Brasil (2005) mostró que hasta el primer mes de vida fueron alimentados al pecho el 69% de niños con fisura de labio, el 33% con fisura de paladar aislada y el 22% con fisura de labio y paladar. Para compensar las posibles dificultades, se puede recurrir a:

• Lactancia materna (pecho) con técnica y postura adecuada.
• Leche materna en mamadera, adecuando la técnica y postura, evaluando los diferentes tipos de mamaderas y chupetes disponibles.
• Alimentación por mamadera mixta (leche materna y fórmula) o exclusivamente de fórmula, con técnica y postura adecuada, evaluando los diferentes tipos de mamaderas y chupetes disponibles.

En todo lactante es normal que se pierda hasta el 10% de su peso al nacimiento, como también es normal recuperarlo entre la 2ª y la 3ª semana de vida. Este período de recuperación del peso, en algunos casos, toma más tiempo en los niños con fisura, pero se logra más exitosamente cuando hay una adecuada supervisión y asesoría en la técnica de alimentación ajustada a cada lactante. Un buen método de alimentación consiste en educación a las madres, uso de las mamaderas exprimibles y monitorización del peso hasta el cierre del labio.
Los niños nacidos con síndrome de Pierre Robin, presentan mayor dificultad en su alimentación debido a la gran falta de desarrollo de la mandíbula, lo que incluso genera problemas en su respiración causada por la glosoptosis. La indicación de sonda nasogástrica en estos pacientes debe ser cuidadosamente estudiada y monitorizada porque aumenta el riesgo de desarrollar reflujo gastroesofágico patológico. Debido a esto, son pacientes que requieren un manejo especial, pudiendo incluso llegar a la necesidad de una distracción ósea mandibular muy temprana.
La posición para la alimentación deber ser semifowler, en una angulación de 45º cuando se alimenta con mamadera, para minimizar la posibilidad de regurgitación nasal y otitis3 . En la alimentación por pecho materno es recomendable que el niño se coloque en una posición semisentado o a horcajadas sobre la pierna de la madre.
Es de vital importancia que ésta se encuentre cómoda, ya que deberá alimentar a su hijo cada 2 o 2,5 hrs2,8 . Existen diferentes tipos de mamadera, entre ellas:

• El biberón Mead Johnson: es desechable, de material exprimible y con un chupete con un orificio en forma de cruz, también ayuda a la succión presionando la botella recordando las maniobras de “ordeñamiento”2 .
• El biberón Habermann de Medela: consiste en una botella redonda delgada y rígida, un filtro anticólico y un chupete de silicona con diferentes grados de apertura para la salida de la leche; su ayuda es disminuir el trabajo de la succión al colocar la leche en la lengua mediante presión del chupete.

Hemos observado que los bebés con fisura suelen acostumbrarse a cualquier tipo de botella y chupete, por lo que preferimos una buena posición y disposición de la madre. La técnica con biberón es similar a la utilizada en amamantamiento al pecho, manteniendo una posición de Fowler para disminuir el riesgo de salida de leche por las narinas, llenar siempre el chupete para disminuir la ingesta de aire de por sí más frecuente en los bebés con fisura labio palatina. Se han descrito innumerables adecuaciones para facilitar la alimentación: dirigir el chupete hacia el lado sano; realizarle varios orificios hacia abajo para emular la salida de leche del pezón materno y dirigir el chorro directo a la faringe; colocar un dedo sobre la fisura durante la alimentación para ayudar en los movimientos de succión; colocar una cinta adhesiva sobre la fisura como tracción y/o “cubrir el defecto”. Entre los chupetes existen diferentes tipos, incluyendo aquellos con válvulas para regular el flujo y el acceso de aire durante la alimentación.
Los chupetes pueden ser especiales para fisurados, como los PIDGEON que presentan un corte en Y, y diferente resistencia a la compresión, o chupetes corrientes con corte en X, corte que se puede agrandar levemente si el caso así lo requiere. Chupete Chicco que tiene una membrana de látex redonda, adherida a su base que, colocada hacia el paladar, permite obliterarlo durante la alimentación, disminuyendo la posibilidad del paso de leche hacia la nariz. Es importante tener presente que debemos estimular la succión del bebé, aunque su proceso de alimentación sea asistido. Cuando el bebé se presente con hambre y en estado de alerta siempre se debe permitir que succione en forma espontánea antes de “ayudarle”. El proceso de succión permite la disminución de otitis media con efusión por la estimulación del vaciamiento del oído medio, a través de la trompa de Eustaquio. Uso de placas: Las placas de ortopedia prequirúrgica forman parte del protocolo de atención del niño fisurado, siendo un elemento no solo importante en el manejo del cierre de la fisura y reubicación de los tejidos blandos, sino también un elemento coadyuvante en el proceso de alimentación. Su uso permite, en la gran mayoría de los casos, el uso de mamadera y chupete normal idealmente con corte en Y o X para un adecuado control del flujo. En algunos casos de fisuras palatinas, también se puede utilizar placas obturadoras, que se instalan en boca solamente para alimentación, facilitándola, y que deben ser modeladas permanentemente, permitiendo un adecuado crecimiento de las estructuras bucales. La indicación de uso de cualquiera de estos elementos permite la alimentación con mamadera y chupete normal.
Sin embargo la alimentación al pecho es aún más dificultosa con las placas y existen publicaciones que señalan que las placas no mejoran la eficacia de la alimentación o el crecimiento ponderal en el primer año de vida comparado con los niños sin ortopedia.
Consejos a las madres

• Un niño fisurado, tomará más tiempo para alimentarse, no debiendo exceder los 30 minutos.
• Si va a utilizar una mamadera exprimible, familiarícese con su uso antes de alimentar al bebé.
• La posición para alimentar debe adecuarse a su condición, manteniéndolo Fowler, y en una posición cómoda para la madre, o persona que alimenta al niño.
• La salida de leche por la nariz es habitual. Este evento puede generar temor y ansiedad en la madre y el niño/a, pero no produce dolor en el bebé. Simplemente se debe tomar un descanso, limpiar al niño/a con un paño, ajustar la postura y continuar con la alimentación.
• Un niño/a con fisura, aprenderá a alimentarse en buenas condiciones, al igual que los demás lactantes, luego de un período de aprendizaje. Para esto es indispensable que la madre esté tranquila.
• Si la decisión es la alimentación con mamadera usted puede lograr un vínculo afectivo igualmente sólido con su hijo/a. No se sienta culpable y disfrute del tiempo que comparte con él. Existe evidencia de la importancia de un equipo interdisciplinario en  la atención de un niño con fisura, sin embargo, hay registro que esta intervención se realiza a partir de los 4 días de vida una vez egresado de la maternidad. En particular hay indicación de profesionales especialistas para: consejo familiar, guía y técnicas de nutrición, educación continua sobre alimentación y ganancia de peso.

Autoras

​EU. María Eugenia Tastetsa
EU. Jacqueline García E.a 

Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía Clínica: Fisura Labiopalatina" 2009. 92 pg.